[Výzkum] D&D jako terapeutický nástroj

Wayne D. Blackmon
(1994). Dungeons and Dragons: The Use of a Fantasy Game in the Psychotherapeutic Treatment of a Young Adult. American Journal of Psychotherapy, 48 (4), 624-632.



Na následujících řádcích je prezentována rozšířená osobní analýza jedince se schizoidní osobností. Kvůli obtížím s vytvořením terapeutického spojenectví, byla terapie prováděna formou modifikované herní terapie za použití hry pro urychlení vývoje ega. Teoretická diskuse zkoumá příčiny tohoto odchýlení od standardní terapie a její indikace pro další případy.
Tento článek demonstruje, jak byl léčen mladý muž s obsesivní, schizoidní osobností za pomoci fantasy hry Dungeons and Dragons, coby nástroje pro uvolnění jeho nevědomých fantazií. Zaměřuje se na to, aby ukázal, jak může hra uvolnit strachy a další pocity užitečné pro vědomí pro posílení rozvoje ega, takže se zlepšíla pacientova schopnost jednat s druhými a cítit se sám se sebou pohodlně.

Shrnutí případu
Fred, devatenáctiletý, svobodný univerzitní student si podřízl obě zápěstí v metodickém sebevraždeném pokusu a odebral se do sprchy, aby zabránil sražení krve. Tvrdil, že je již několik let deprimován, neboť je od ukončení střední školy "osamělý".
Přátelství, která si vytvořil byla obvykle krátkodobá a povrchní. Na univerzitě byl, podle jeho prohlášení, zvlášť osamělý a kromě věcí do školy toho dělal jen málo. Navíc nedokázal popsat žádné neobvyklé události nebo věci, které to uspíšily. Nicméně sdělil, že školní práce, které pro něj byly oblastí úspěchu, se mu v poslední době nedařily.
Fred nejevil žádné známky poruchy spánku nebo chuti k jídlu, spontánních záchvatů pláče, depresivních snů, zácpy, ubývání na váze nebo jiných známek endogenní deprese. Popřel jakékoliv halucinace nebo přeludy. Výchozí stav
Fred vyrostl v malém městě. Jeho otec pracuje v právní profesi, "má svou práci rád", je velmi formální a nepříliš důvěrný. Matka je v domácnosti, ale je "jinak vcelku dobrá matka". Je druhý ze tří bratrů. Nejstarší bratr je o tři roky starší než Fred a má neidentifikovatelné fyzické poškození "problém s cévami na jedné straně mozku" (zřejmě Struge-Weberův syndrom) a je retardovaný. Zůstává doma "loudajíc se" za rodiči. Fred se svým starším bratrem nikdy nevycházel a byl na něj vždy naštvaný, kvůli zvláštní pozornosti, které se mu od rodičů dostávalo. "Vždycky byli v jakémkoliv sporu na jeho straně". Tvrdí, že se svým mladším bratrem vždy vycházel dobře. Fred byl poslán do internátní školy a ulevilo se mu, že je pryč.
Popisuje, s mnoha příklady, historii přezírání rodinou a spolužáky a jak se cítil být znám jako bratr retardovaného chlapce. Fred popřel jakoukoliv formu homosexuálních představ.
Vyšetření duševního stavu ukázala depresivní náladu a afekt, ale jinak ničím pozoruhodný. Vyjma sobě způsobených zraněních bylo fyzické vyšetření zcela v rámci normálních limitů.

Průběh léčby
Navštěvoval jsem Freda v nemocnici a posléze jsme měli ambulantní sezení dvakrát týdně po 45 minutách, navíc ke skupinové terapii s jinými psychiatry. Byl diagnostikován se zjevnou volnou (free-floating?) depresí a byl mu předepsán desipramin, 150 mg každý večer.
Zpočátku si ode mne Fred udržoval odstup. O léčbu se zajímal jen povrchně, ale zdálo se, že potřebuje pomoc s definováním svých životních cílů. Používal intelektualizaci a další obesesivní obrany, ale byl zde také prvek emoční impulzivity.
Fred se cítil nesvůj v jednání s mužskými terapeuty, kvůli svým silným hněvivým pocitům, které byly, jak řekl, hodně podobné těm, které cítil k otci, který ho v minulosti "nechal na holičkách".
Fred přerušil školu, aby na sobě mohl pracovat. V prvním roce sestávala většina terapeutické práce v udržení spojení, neboť neměl žádné přátele ani žádné společenské kontakty od sebevražedného pokusu. Dva pokusy bydlet se spolubydlícím vyústily v to, že byl dvakrát ošizen o nájemné. Moje terapeutická funkce v té době sestávala primárně z toho, abych mu možnil sdílet jeho zkušenosti.
Začátkem druhého roku Fred učinil svůj první sociální kontakt mimo terapii, když se přidal ke skupině "lidí na okraji jako byl on sám" ke hře Dungeons and Dragons. Zpočátku jsem váhal v tom, podpořit to, aby mi nosil materiál z herních sešlostí, neboť se mi zdálo, že to neprospívá terapii, avšak umožňovalo mu to nějaký sociální kontakt a dychtivost s jakou mi líčil hru naznačovala, jakou důležitost pro něj tento sdílený materiál má. Začal jsem ho podporovat v tom, aby na terapii přinášel shrnutí epizod a ptal se ho na motivaci a pocity postav. Terapie se začala vztahovat k jeho potlačenému materiálu a emoční obsah se začal vynořovat. Během tohoto období se vrátil do školy.
Po šesti měsících tohoto přístupu byl Fred schopen verbalizovat svoje pocity vůči mně a začal opouštět potřebu mluvit skrze médium Dungeons and Dragons.
Skrze nevyjádřenou ztráty lásky a pozornosti mu dali jeho rodiče pocítit odmítnutí a potrestání. Kritizovali ho, protože byl naštvaný nebo žárlivý na svého deformovaného bratra. To zanechalo Freda ve víře, že "je s ním něco špatného, když má tyhle pocity."
Prohlásil, že byl v terapii schopen pocítit celou škálu pocitů od nenávisti k lásce, nejprve potlačeně, potom směrem ke mně, a že moje tolerantní, povzbuzující povaha mu umožnila pochopit, že jsou tyto emoce přípustné. To mu pomohlo tyto pocity ovládnout. Dále ho to vedlo k prohlášení, že mu to dává pocit, že je "OK" a že většina tohoto pocitu sebeúcty začala s mým prvním příjetím jeho Dungeons and Dragons fantazií.

Co je to Dungeons and Dragons?
Dungeons and Dragons je imaginativní hra. Jsou v ní vytvářeny světy a účastníci hrají v tomto imaginárním světě postavy. Postava každého hráče je vytovřena podle setu pravidel, který určuje vlastnosti a povolání postav. Skrze komplikovanou sérii hodů kostkou po postavě přidělena síla, inteligence, moudrost, obratnost, odolnost a charisma. Typy postav jsou kněží, trpaslíci, elfové, bojovníci, půlčíci, praktikanti magie nebo zloději. Každý z nich má charakteristiky z výše uvedených vlastností. Všechny postavy si volí "přesvědčení" ze Zákonného (dobrého), Chaotického (nebo zlého) nebo Neutrálního, které dále diktuje chování v situacích: je tak vytyčena kompletní osobnost nebo alter ego. Tyto postavy potom pracují jako družina (skupina hráčů) v imaginárním světě, sesílají kouzla, podstupují dobrodružství, bojují s nestvůrami, a nehráčskými postavami a hledají poklady. Výsledek každého setkání je diktován hody mnohastěnných kostek, které berou pomocí vzorce v potaz profil postavy. Na to vše dozírá Dějmistr nebo postava, která jedná jako sudí.(1
Nápadné jsou dvě věci. Světy, nebo podzemí, jsou velmi prvoplánové výtvory. Není v nich žádný smysl času nebo reality. Takže zdi mohou být živé a chňapnout procházející postavu. Pohlaví se mohou měnit, mrtví mohou být vzkříšeni a tak dále. Oproti zákonitostem skutečného světa stojí komplikovaná pravidla, podle nichž je hra vyhodnocována. Každé setkání je řízeno pravidly. Hra je charakterizována pravidly. Úvodní kniha má 64 stran a existuje řada doplňujících knih pravidel mimo to! Aby se hráč stal zběhlým, musí pravidla studovat do velké hloubky a hra nemá žádný pevný konec. Jedna hra může trvat roky. Jak skupina hráčů zvláde podzemí, může sestoupit hlouběji(do jeho obtížěnšjích pater) a začít znovu.
Fred časem vstoupil do několika her a vytvořil si v každé z nich kompletní postavy se zvyky, osobnostmi, nadějemi, strachy a emocemi. Jak popisoval svoje pokračující dobrodružství v terapii, bylo možnou použít každou z nich projektivně a spojit myšlenky, pocity a motivy postav.
V jedné hře trvalo setkání několik měsíců. Fred měl postavu se "zákonně-zlou" osobností. Jeho družina se zastavila ve vesnici. Nechal svou postavu najmout nejbohatším mužem ve vesnici, postavou ovládanou dějmistrem. Líčil mi svůj pokrok, když zabil syny bohatého muže, zkonspiroval to tak, že si vzal jeho dceru a konečně získal jeho poklady.
Jak líčil tento materiál v terapii, zaměřili jsme se na dvě otázky: na motivy a pocity postavy jak ji vytvořil a hrál a zda Fred měl někdy takové pocity a ve kterých situacích. Postupně byl schopen spojit, že měl vždy pocit, že jeho bratr má rodinné "bohatství" lásky a pozornosti a že ho většinu času zabaít. Dále odhalil, jak je obtížné takové pocity vyjádřit, ale že tyto pocity prožíval vůči svému bratrovi stále znovu a znovu v mnoha situacích.
Další ilustrativní situace zahrnovala epizodu, kdy ve skupinové terapii, byl bezcitně konfrontován ostatními členy skupiny, kvůli tomu, že nemá přítelkyni, na což bylo jeho jedinou reakcí hněvivé "Nepleťte se do toho!" Krátce nato v individuální terapii, že uplynulé setkání Dungeons and Dragons, zahrnovalo výpravu do nezmpavané části údolí, která vytvářeli za pochodu. V tomto setkání narazila družina na pět farem (počet ostatních členů terapeutické skupiny). Kvůli urážce družiny se pod Fredovými vedením vydali povraždit rodiny farmářů a jejich zvířectvo a spálit farmy. Tento incident znamenal odragování jeho vražedného hněvu na terapeutickou skupinu bezpečným, přeneseným způsobem. O pár měsíců později byl schopen o tomto incidentu mluvit otevřeně, kdy také odhalil předchozí neschpnost najít ventil pro takové pocity. Podobně velkolepé a magické touhy odhalila jeho zkušenost coby dějmistra; pocit ztráty a odtržení po smrti jedné z jeho postav a řada podobných případů.
Pocity, které pacient v terapii vyjádřil pro něj byly zpočátku ohrožující. Hra mu poskytla prostředek pro bezpečné vyjevení pocitů v kontextu organizovaných pravidel. Když je zpočátku vyjádřil náhradním způsobem a zvykl si je užívat ve fantazii, mohl se cítit se svými bezpečně a začal je směřovat přímo jiné osobě. Pomalu byl tento muž schopen vynořit se ze své izolace. Vyvinul si sebevědomí, získal si přátele, ztratil panenství, a byl schopen mít vcelku pravidelně rande. Pokračoval se mnou tu a tam v terapii tradičnějšími způsoby, po dobu deseti let po jeho pokusu o sebevraždu. Nyní je více otevřenou emocionální osobou, která nepotřebuje svoje pocity skrývat. Fred náležitě ukončil svou terapii, když jeho kariéra vyžadovala, aby se přestěhoval a o devět měsíců později se oženil.

Diskuse
Freud popisoval sny jako "cestu do nevědomí" a poukázal na hodnotu prodiskutování snů a pacientových asociací k těmto snům v řízené terapii.(2 Jak doba postoupila, byly tyto principy obohaceny řadou autorů, jak o bdělé fantazie tak o dětské hry pro jejich projektivní hodnotu a odhalení primárních procesů. Freud se zabýval vztahem mezi fantazií a sny(3, ale také popsal jak může být hry použita jako repetetivní-kompulze ke znovuprožívání událostí, které přemohly ego a tak je zvládnout.(4 Toto pozorovnání bylo modifikováno a rozšířeno Eriksonem (5, který ukázal, jak lze hru použít ke úspěšnému ovládnutí. Waelder(6 nahlížel na hru a fantazii jako na: "Instinktivní gratifikaci a asimilaci nepříjemných zkušeností", jinými slovy, zvládnutí. Freud se také domníval, že fantazie poskytuje okamžité uspokojení přání.(2 Z z těchto pozorování se zdá, že existuje vztah mezi hrou, sny a fantasií v bdělém stavu. Tento vztah se ukázal být bližší, než si analitičtí spisovatelé mohli uvědomit. Například Cartwright(7 dokázal, že potřeba snů při rychlých očních pohybech (REM), klesá pokud jsou přítomny drogami navozené halucinace za bdělého stavu. Cartwright a a Monroe (8 dokázali, že REM deprivace může být oddálena povzbuzením bdělých fantazií. V Pivikově a Foulkesově(9 studii WREM snů prokázali, že: "vyprávění příběhů v bdělosti koreluje s NREM snovou fantasií" (str. 148). Klinger(10 je popisuje jako funkčně zaměnitelné: “potlačování REM spánku a nedostatek snů je redukován jeho nahrazením souvisejícími fantazijními představivostmi a popisem denního snění” (str. 83).
Terapeutické využití fantasie je dobře známé. Tvoří jádro takových terapií jako je Řízené afektivní zobrazování, kde by fantasie měly uvolinit pacienty (11-13 zatímco Klinger(10 se domnívá, že "Fantazie není schopna snížit pudy jako takové, ale [...] dokáže zabránit nebo snížit hromadění hněv a zmenšit předběžnou úzkost ohledně nevihnutelé bolesti lépe než aktivity, [...] které mají vyléčit hněv anebo úzkost” (str. 315). Wolpe(14 popisuje použití fantasy jako prostředek "systematické desenzibilace". Dungeons & Dragons je forma skupinové, organizované a řízené bdělé fantazie. Obsahuje všechny prvky volné fantazie a povzbuzuje volnou fantazii protože neobsahuje žádnou desku nebo hrací kameny, které by imaginaci brzdily. Hráči jsou povzbuzování, aby se v průběhu hry stali svými postavami, což dá se říct znamená, aby se stali svými fantaziemi. Vedle tohoto aktivního povzbuzení pro vynořování hráčských fantazií je tu vždypřítomná struktura pravidel, která poslkytuje prostředek jak fantazírovat. To poskytuje, je-li to potřeba, ujištění, že jsou tu pravidla, která poskytují strukturu pro toulky lidské představivosti. Pro pacienta sloužila hra jako organizovaný nástroj jak se seznámit s vlastním nevědomím. Použití tohoto materiálu v terapii, tázání se po motivech a emocích umožnilo, aby se tyto v nevědomí ležící myšlenky staly uvědomovanými a byly zpracovány.
Tímto způsobem lze použít hru v terapii ke zpracování procesů, které byly v dětství zastaveny. Bettelheim(15 k tomu doporučuje využít pohádek, tím že jim dáme podobu a strukturu denního snění a fantazií a tudíž formu osobního prožitku. Krom toho však herní materiál v terapí slouží terapeutickému vztahu. Bettelheim prohlašuje, že když rodiče nedovolí dítěti uspořádat si "temnou stránku lidství" nebo vyjádří myšlenku, že taková stránka neexistuje nebo by neměla existovat, dítě prožívající přirozené myšlenky a pocity je zanecháno s pocitem, že je netvor. Navíc učí pohádkové fantasie dítě to, jak pracovat s emocemi takovým způsobem, který umožňuje itergaci osobnosti pomocí smysluplných a odměnu přinášejících vztahů ve světě okolo něj.(15 Je nepochybné, že si pacient vzal něco ze vztahů s vrstevníky ve hrách. Jeho vlastními slovy, téměř jako by hovořil Bettelheim, povzbuzení, aby se seznámil se emocemi svých postav mu umožnilo "seznámit se" se svými vlastními emocemi. Krom toho přineslo mému pacientovi přijetí těchto pocitů možnost nevidět se jako netvora, kvůli tomu, že je má. Jeho rodiče jej zanechali s pocitem, že je špatné být naštavný na svého retardovaného bratra. Pacientovými slovy: "Tento fakt, víc než cokoliv jiného co bylo v terapii řečeno, mi dal nejvíc." Lang(16 naznačuje, že je tu vždy "stoupající nevědomá komunikativní interakce" mezi pacientem a terapeutem, a že to je to místo, kde se terapie děje a že pacientova komunikace je "adaptivní odpovědí pobídnutá emocionálně smysluplným stimulem." A to je přesně to, co se stalo v této terapii. VZtah dal povolení pro vynoření se pocitů zloby a lásky a všeho mezi nimi. Prostředkem k dosažení těchto pocitů rychle a bezpečně bylo použití projekce a přemístění těchto fantazií do hry Dungeons and Dragons. To byl nástroj, kterým mohl pacient interagovat se mnou jako terapeutem na emocionální úrovni. To umožnilo pozdější práci v terapii, která by jinak u tak schizoidního jedince nebyla možná. Umožnilo to pacientovi prožít bezpečně pozdější přenos v terapii. To je přesně to, co Kernberg(17 nazývá vrcholy peaks zdůraznění potřeby struktury v průběhu terapie. Struktura napraví zmatení způsobené četnými proměnamy reprezentací já- a předmětu- pacientem.
Možná nejdůležitějším aspekt toho všeho lze shrnout Winnicottovými slovy: “Psychoterapie slouží k tomu, aby přibloižila dvě oblasti hry - hry pacienta a hry terapeuta. Psychoterapie se musí pracovat se dvěma dohromady si hrajícími lidmi. Důsledkem toho je, že když hraní si není možné, pak je terapeutova práce namířena k tomu, aby přivedl pacienta ze stavu neschopnosti si hrát do stavu schopnosti si hrát."(18 Velmi podobným způsobem byly hry a fantazie použity jako prostředky k rozvoji a vytvoření ego-budujících vztahů u tohoto pacienta. Z bezpečí terapeutického vztahu, kde byly fantazie tolerovány podporovány a vedeny si mohl lépe vytvořit předmětné já. Zdá se také, že můžeme pomoci mnoha lidem, pro které jsou tradiční formy terapie nemožné, protože postrádají schopnosti v přítomnosti terapeuta dostatečně regredovat, aby mu tak umožnili terapii pro nutnou strukturální a emoční změnu. Zavedením fantazie ahry se Dungeons and Dragons jeví jako vhodný nástroj, který pacientovi popsaném v tomto článku rozvoj ega.

Závěr
Proces v němž byla fantazie použita k překonání neschopnosti k emocionální změně u obessivních, schizoidů, hraničních osobností, adolescentů a alexithymiků může mít velký význam. Vysoký stupeň struktury implementovaný v pravidlech Dungeons and Dragons zdá se obchází rizika na fantazii založených terapií jako je řízené afektivní zobrazování, ale umožňuje vynoření emocí v rámci terapie neohrožujícím způsobem. Zároveň může terapeutův zájem a pozornost sloužit jako uznávané zrdcadlení skrze nějž se pacienti seznamují se svou vlastní, byť vytlačenou psychickou strukturou. Použití této hry jako doplňku terapie může pacientům umožnit prozkoumat svoje vlastní duševní podzemí (angl. - dungeon) a zabít své vlastní psychické draky (anglicky pochopitelně dragon).

Odkazy
(1 Moldvoy, T. (Ed.) (1981). Dungeons and Dragons Basic Rulebook. Lake Geneva, WI: TSR.
(2 Freud, S. (1961). The interpretation of dreams. New York: Wiley.
(3 Freud, S. (1953). The relation of the poet to day-dreaming. In Collected Papers. V.4, London: Hogarth.
(4 Freud, S. (1959). Beyond the pleasure principle (1920). New York: W. W. Norton.
(5 Erikson, E. H. (1940). Studies in the interpretation of play. Genetic Psychology Monographs, 22, 559-671.
(6 Waelder, R. (1932). The psychoanalytic theory of play. Psychoanalytic Quarterly, 2, 208-224.
(7 Cartwright, R. D. (1966). Dream and drug-induced fantasy behavior. Archives of General Psychiatry, 15, 7-15.
(8 Cartwright, R. D., & Monroe, L. J. (1968). Relation of dreaming and REM sleep: the effects of REM deprivation under two conditions. Personality and Social Psychology, 10, 69-74.
(9 Pivik, T., & Foulkes, D. (1968). NREM mentation: Relation with personality, orientation time and time of night. Journal Consultation and Clinical Psychology, 32, 144-151.
(10 Klinger, E. (1971). Structure and function of fantasy. New York: John Wiley.
(11 Kosab, F. P. (1974). Imagery techniques in psychiatry. Archives of General Psychiatry, 31, 283-290.
(12 Leuner, H. C. (1969). Guided affective imagery. American Journal of Psychotherapy, 23, 4-22.
(13 Wolberg, L. R. (1974). The technique of psychotherapy, 3rd Ed. New York: Grune and Stratton.
(14 Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy, 2nd Ed. New York: Pergamon Press.
(15 Bettelheim, B. (1976). The uses of enchantment. New York: Alfred A. Knopf.
(16 Langs, R. (1981). Modes of “cure” in psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy. International Journal of Psychoanalysis, 62, 199-214.
(17 Kernberg, O. (1968). The treatment of patients with borderline personality organization. International Journal of Psychoanalysis, 49, 600-619.
(18 Winnicott, D. W. (1971). Playing: A theoretical statement. In Playing and reality. New York: Basic Books.